Cabinet Dentaire Terre de Santé CHIRURGIENS-DENTISTES
Esthétique dentaire - Parodontologie - Occlusodontie - Aligneurs invisibles

987 bd Robert Ferrisse - 13730 Saint Victoret

Tél. : 04 42 09 10 81

Questionnaire adultes

Champ requis

INFORMATIONS



Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Lieu de naissance
Téléphone fixe
Portable
E-mail
CE DOCUMENT EST CONFIDENTIEL

INFORMATIONS MEDICALES

Nom de votre Médecin traitant
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste.)


























Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident ?
Avez-vous subi une intervention chirurgicale au niveau du cerveau ?
Avez-vous subi un traitement par hormone de croissance ?
Avez-vous dans votre famille une personne atteinte par la maladie de Creutzfeld-Jacob ?
Prenez-vous des médiacaments en ce moment ?
Si oui, lesquels :






















Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels :










Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
Si oui, lesquels :
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes / jour :
Buvez-vous de l'alcool ?
Madame, Mademoiselle, portez-vous un stérilet ?
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois :

INFORMATIONS DENTAIRES

Quel est le motif de votre consultation ?
GENCIVES
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par :

DENTS
Vous a-t-on déjà extrait des dents ?
Si oui, pour quelles raisons



Ont-elles été remplacées ?
Si oui, par :

Si non, pour quelles raisons ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Avez-vous des dents sensibles ?



MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous que d'un seul côté ? ?
HYGIENE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent :

Quand vous brossez-vous les dents :

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter dentaires ?
Avez-vous l'impression d'avoir mauvaise haleine ?
Avez-vous la bouche sèche ?
HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes :




DENTISTERIE ESTHETIQUE
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir les dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?
DIVERS
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?


Quels sont vos horaires préférentielles pour vos rendez-vous ?
Nous vous remercions de votre collaboration.
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

L'équipe du cabinet

Dr Yannick DINARDO

Dr Yannick DINARDO

Docteur en chirurgie dentaire

Ancien Assistant Hospitalier et Universitaire
Diplôme Universitaire d'Implantologie Théorique de la faculté de Marseille
Diplôme Universitaire d'Implantologie Clinique de la Faculté de Marseille
Inscription à l'Ordre n°13404613500120119

Dr Doriane BRUN

Dr Doriane BRUN

Docteur en chirurgie dentaire

Marie Claude

Marie Claude

Assistante Dentaire

Marjorie

Marjorie

Assistante Dentaire

Mots Clés

Newsletter du cabinet

Recevez régulièrement la newsletter du Cabinet

En savoir plus
Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr