Cabinet Dentaire Terre de Santé CHIRURGIENS-DENTISTES
Esthétique dentaire - Parodontologie - Occlusodontie - Aligneurs invisibles

987 bd Robert Ferrisse - 13730 Saint Victoret

Tél. : 04 42 09 10 81

Questionnaire enfants

Champ requis

INFORMATIONS

Nom et Prenom du patient :
Date de naissance :
Nom des parents si différent (ou du tuteur légal) :
Adresse :
Téléphone :
Adresse mail :

Historique Medical

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé générale ?
Si oui, lesquel ?
Votre enfant prend-il des médicaments au quotidien?
Si oui, lesquels ?
Nom de votre médecin traitant :
Votre enfant a-t-il déjà été opéré si oui pourquoi?
Voter enfant présente-t-il une allergie ?
Votre enfant a-t-il des maux de tête ou des migraines plus que la normale?
Votre enfant a-t-il déjà eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres) ?
Votre enfant a t-il déjà vu un ORL ?

Historique Dentaire

Comment avez vous connu le cabinet ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste ?
Si non, à quand remonte la dernière visite chez un dentiste?
Est-ce que des caries ont déjà été remarquées ?
Lui a-t-on fait des soins lors de ses précédentes visites ?
Voter enfant a-t-il alors reçu une anesthésie locale ?
Cette séance s'est-elle bien passée selon vous ?
Est-ce que votre enfant a le droit de manger en dehors des repas ?
Consommez vous quotidiennement des jus, des bonbons, des sodas ?
Quand votre enfant se lave-t-il les dents? matin /midi / soir ? éléctique ou manuelle ?
Le fait-t-il seul ?
Votre enfant a t-il reçu à l'âge du nourrisson du fluor ?
Vote enfant a-t-il eu, ou a toujours, l'une des habitudes suivantes ?










A-t-il déjà porté un appareil dentaire ou doit il porter un appareil dentaire?si oui quel est le nom de son orthodontiste?
Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d'orthodontie ?
Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d'orthophonie ?
Votre enfant vous a-t-il fait part d'une certaine anxiété en vue de notre rdv ?
Ressentez-vous une certaine appréhension du chirurgien dentiste ?
Merci de votre collaboration
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

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L'équipe du cabinet

Dr Yannick DINARDO

Dr Yannick DINARDO

Docteur en chirurgie dentaire

Ancien Assistant Hospitalier et Universitaire
Diplôme Universitaire d'Implantologie Théorique de la faculté de Marseille
Diplôme Universitaire d'Implantologie Clinique de la Faculté de Marseille
Inscription à l'Ordre n°13404613500120119

Dr Doriane BRUN

Dr Doriane BRUN

Docteur en chirurgie dentaire

Marie Claude

Marie Claude

Assistante Dentaire

Marjorie

Marjorie

Assistante Dentaire

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