Questionnaire médical adulte – Cabinet dentaire Saint-Victoret

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Mme

Mlle

Mr

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Lieu de naissance

Téléphone fixe

Portable

E-mail

CE DOCUMENT EST CONFIDENTIEL

INFORMATIONS MEDICALES

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Nom de votre Médecin traitant

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident ?

Oui

Non

Avez-vous subi une intervention chirurgicale au niveau du cerveau ?

Oui

Non

Avez-vous subi un traitement par hormone de croissance ?

Oui

Non

Avez-vous dans votre famille une personne atteinte par la maladie de Creutzfeld-Jacob ?

Oui

Non

Prenez-vous des médiacaments en ce moment ?

Oui

Non

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui

Non

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si oui, nombre de cigarettes / jour :

Buvez-vous de l'alcool ?

Oui

Non

Madame, Mademoiselle, portez-vous un stérilet ?

Oui

Non

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Si oui, de combien de mois :

INFORMATIONS DENTAIRES

Quel est le motif de votre consultation ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Oui

Non

Si oui, par :

Chirurgie

Médicaments

Détartrage

DENTS

Vous a-t-on déjà extrait des dents ?

Oui

Non

Si oui, pour quelles raisons

Caries

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Dents de sagesse

Ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

Si oui, par :

un bridge fixe

un appareil mobile

un implant

Si non, pour quelles raisons ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Avez-vous des dents sensibles ?

Au chaud

Au froid

Au sucre

Aux acides

A la mastication

MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous que d'un seul côté ? ?

Oui

Non

HYGIENE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent :

Dure

Moyenne

Souple

Quand vous brossez-vous les dents :

Matin

Midi

Soir

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter dentaires ?

Oui

Non

Avez-vous l'impression d'avoir mauvaise haleine ?

Oui

Non

Avez-vous la bouche sèche ?

Oui

Non

HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes :

Succion du pouce

Se ronger les ongles

Se mordre la langue, la lèvre ou la joue

Mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo

Jouer d'un instrument musical à vent

Croquer des cacahuètes ou des glaçons

DENTISTERIE ESTHETIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous avoir les dents plus blanches ?

Oui

Non

Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?

DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui

Non

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Quels sont vos horaires préférentielles pour vos rendez-vous ?

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J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modifications concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

Questionnaire adultes

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