Cabinet Dentaire Le temps d'un sourire

CHIRURGIENS-DENTISTES Esthétique dentaire - Parodontologie - Occlusodontie
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INFORMATIONS MEDICALES

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Nom de votre Médecin traitant

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident ?

Oui

Non

Avez-vous subi une intervention chirurgicale au niveau du cerveau ?

Oui

Non

Avez-vous subi un traitement par hormone de croissance ?

Oui

Non

Avez-vous dans votre famille une personne atteinte par la maladie de Creutzfeld-Jacob ?

Oui

Non

Prenez-vous des médiacaments en ce moment ?

Oui

Non

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui

Non

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si oui, nombre de cigarettes / jour :

Buvez-vous de l'alcool ?

Oui

Non

Madame, Mademoiselle, portez-vous un stérilet ?

Oui

Non

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Si oui, de combien de mois :

INFORMATIONS DENTAIRES

Quel est le motif de votre consultation ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Oui

Non

Si oui, par :

Chirurgie

Médicaments

Détartrage

DENTS

Vous a-t-on déjà extrait des dents ?

Oui

Non

Si oui, pour quelles raisons

Caries

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Dents de sagesse

Ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

Si oui, par :

un bridge fixe

un appareil mobile

un implant

Si non, pour quelles raisons ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Avez-vous des dents sensibles ?

Au chaud

Au froid

Au sucre

Aux acides

A la mastication

MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous que d'un seul côté ? ?

Oui

Non

HYGIENE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent :

Dure

Moyenne

Souple

Quand vous brossez-vous les dents :

Matin

Midi

Soir

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter dentaires ?

Oui

Non

Avez-vous l'impression d'avoir mauvaise haleine ?

Oui

Non

Avez-vous la bouche sèche ?

Oui

Non

HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes :

Succion du pouce

Se ronger les ongles

Se mordre la langue, la lèvre ou la joue

Mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo

Jouer d'un instrument musical à vent

Croquer des cacahuètes ou des glaçons

DENTISTERIE ESTHETIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous avoir les dents plus blanches ?

Oui

Non

Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?

DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui

Non

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?

Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Quels sont vos horaires préférentielles pour vos rendez-vous ?

J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modifications concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

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