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Cabinet Dentaire Le temps d'un sourire

CHIRURGIENS-DENTISTES Esthétique dentaire - Parodontologie - Occlusodontie
- Aligneurs invisibles

987 bd Robert Ferrisse 13730 Saint Victoret

+33 4 42 09 10 81

Questionnaire enfants

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INFORMATIONS

Nom et Prenom du patient :

Date de naissance :

Nom des parents si différent (ou du tuteur légal) :

Adresse :

Téléphone :

Adresse mail :

Historique Medical

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé générale ?

Oui

Non

Si oui, lesquel ?

Votre enfant prend-il des médicaments au quotidien?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Nom de votre médecin traitant :

Votre enfant a-t-il déjà été opéré si oui pourquoi?

Oui

Non

Voter enfant présente-t-il une allergie ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il des maux de tête ou des migraines plus que la normale?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres) ?

Oui

Non

Votre enfant a t-il déjà vu un ORL ?

Oui

Non

Historique Dentaire

Comment avez vous connu le cabinet ?

Quel est le motif de votre consultation ?

Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste ?

Oui

Non

Si non, à quand remonte la dernière visite chez un dentiste?

Est-ce que des caries ont déjà été remarquées ?

Oui

Non

Lui a-t-on fait des soins lors de ses précédentes visites ?

Oui

Non

Voter enfant a-t-il alors reçu une anesthésie locale ?

Oui

Non

Cette séance s'est-elle bien passée selon vous ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant a le droit de manger en dehors des repas ?

Oui

Non

Consommez vous quotidiennement des jus, des bonbons, des sodas ?

Oui

Non

Quand votre enfant se lave-t-il les dents? matin /midi / soir ? éléctique ou manuelle ?

Le fait-t-il seul ?

Votre enfant a t-il reçu à l'âge du nourrisson du fluor ?

Oui

Non

Vote enfant a-t-il eu, ou a toujours, l'une des habitudes suivantes ?

Succion du pouce

vêtement

doudou

Tétine

Sein

Biberon

Se ronge les ongles

Mâcher un crayon, se mordre la langue ou un stylo vêtement

un stylo

Se mordre la langue

La lèvre

La joue

A-t-il déjà porté un appareil dentaire ou doit il porter un appareil dentaire?si oui quel est le nom de son orthodontiste?

Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d'orthodontie ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d'orthophonie ?

Oui

Non

Votre enfant vous a-t-il fait part d'une certaine anxiété en vue de notre rdv ?

Oui

Non

Ressentez-vous une certaine appréhension du chirurgien dentiste ?

Oui

Non

J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai par la suite toute modification concernant l'état de santé de mon enfant toute modification concernant ses prescriptions médicales.

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